Epidemiología de la aterosclerosis carotídea

La aterosclerosis carotídea es una enfermedad que constituye una de las principales causas de accidentes cerebrovasculares en todo el mundo. La prevalencia de la aterosclerosis carotídea varía significativamente en función de la ubicación geográfica, el estilo de vida y el origen étnico de la población.

Diferencias geográficas

Norteamérica y Europa muestran una elevada prevalencia de aterosclerosis carotídea. Las investigaciones demuestran que hasta 10% de la población anciana de estas regiones padece esta enfermedad. Esto puede deberse a las altas tasas de comorbilidades como la hipertensión y la diabetes, así como a un alto nivel de vida que suele ir acompañado de una menor actividad física y una dieta poco saludable.
Países asiáticos también están experimentando un aumento de la incidencia de la aterosclerosis carotídea, que se correlaciona con la urbanización y los cambios en el estilo de vida. En Japón y China, por ejemplo, el rápido desarrollo industrial y los cambios en la dieta hacia un estilo más occidental han provocado un aumento de la incidencia de la aterosclerosis.
Países de renta baja y media suelen mostrar una menor prevalencia de aterosclerosis carotídea, lo que puede deberse a la menor edad de la población y a una mayor actividad física. Sin embargo, en estas regiones se ha observado una tendencia creciente de casos con la urbanización y el deterioro de la nutrición.

Factores que influyen en la prevalencia

El grado de urbanización y cambios en el estilo de vida de la población.
Disponibilidad y calidad de la atención médicaque afectan a la posibilidad de detectar y tratar precozmente las enfermedades que provocan la aterosclerosis.
Programas nacionales de lucha contra el tabaquismo, el nivel de educación y el desarrollo económico, que afectan directamente a la salud de la población.

Así pues, la aterosclerosis carotídea es una enfermedad multifactorial en la que influyen múltiples factores socioeconómicos y culturales que deben tenerse en cuenta a la hora de desarrollar medidas de prevención y tratamiento a escala nacional e internacional.

Etiología de la aterosclerosis

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis son la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, la hiperlipidemia y los antecedentes familiares. Cada uno de estos factores contribuye a dañar el endotelio vascular, lo que inicia la formación de placas ateroscleróticas. La edad y el sexo también desempeñan un papel importante; el riesgo aumenta con la edad; los hombres son más susceptibles a esta enfermedad.

Fisiopatología de la aterosclerosis

La aterosclerosis es una enfermedad crónica de las arterias, caracterizada por el deterioro del metabolismo de lípidos y proteínas, la inflamación y la posterior formación de placas ateroscleróticas, que pueden provocar estenosis y oclusión vascular. El desarrollo de la aterosclerosis puede dividirse en varias etapas clave:

Disfunción endotelial: El principal acontecimiento en el desarrollo de la aterosclerosis es el daño al endotelio, la capa interna de la pared arterial. La disfunción endotelial puede deberse a diversos factores, como la hipertensión, el tabaquismo, la hiperglucemia y el estrés oxidativo. El endotelio dañado pierde su función de barrera, lo que aumenta la permeabilidad a las lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Oxidación de LDL: Bajo la influencia de procesos oxidativos, las LDL se convierten en LDL oxidadas (ox-LDL), que tienen citotoxicidad directa y contribuyen a la progresión de la aterogénesis. Estas lipoproteínas modificadas activan el endotelio y atraen a los monocitos.
Inflamación y formación de células espumosas:Los monocitos que penetran en la pared arterial se diferencian en macrófagos, que captan las LDL oxidadas y se convierten en células espumosas. La acumulación de células espumosas conduce a la formación de una mancha grasa, que es una manifestación morfológica temprana de la aterosclerosis.
Proliferación de células musculares lisas y formación de cápsula fibrosa: En respuesta a la inflamación y el daño de la pared vascular, las células musculares lisas migran de la túnica media a la íntima, donde proliferan y producen colágeno y otros componentes de la matriz extracelular. Esto provoca el engrosamiento de la íntima y la formación de la cápsula fibrosa de una placa aterosclerótica.
Complicaciones de la placa aterosclerótica:Con el tiempo, la placa aterosclerótica puede volverse inestable y romperse, dando lugar a la formación de trombos y a una oclusión vascular aguda. Esto puede causar manifestaciones clínicas agudas como el accidente cerebrovascular agudo.

Manifestaciones clínicas

En las primeras fases, la aterosclerosis de las arterias carótidas puede ser asintomática. A medida que la enfermedad avanza y se desarrolla una estenosis significativa, se producen ataques isquémicos transitorios o ictus isquémicos. Los síntomas son entumecimiento o debilidad repentinos de la cara, el brazo o la pierna, sobre todo en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, ver o coordinar.

Diagnóstico

El diagnóstico de la aterosclerosis de las arterias carótidas incluye una serie de métodos instrumentales y de laboratorio que ayudan no sólo a detectar la presencia de placas, sino también a evaluar el grado de daño vascular y el riesgo de complicaciones.

Métodos instrumentales de diagnóstico

Ecografía con Dopplerografía:

Indicaciones: Sospecha de aterosclerosis de las arterias carótidas, la presencia de síntomas de accidente isquémico transitorio o ictus, así como la presencia de factores de riesgo (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia).

Signos: Presencia de placas ateroscleróticas, estrechamiento de la luz arterial, cambio en la velocidad del flujo sanguíneo en la zona de la estenosis.

Angiografía por resonancia magnética:

Indicaciones: Necesidad de imágenes arteriales de alta precisión para evaluar el grado de estenosis y la anatomía vascular, especialmente en casos complejos o equívocos.

Signos: Las imágenes pueden mostrar la estructura exacta de la placa y la extensión y distribución de la estenosis.

Tomografía computarizada (angiografía por TC):

Indicaciones: Sospecha de la presencia de placas calcificadas, necesidad de evaluar la posibilidad de intervención quirúrgica.

Signos: La TC es capaz de evaluar las calcificaciones dentro de las placas y valorar con precisión el grado de estenosis.

Métodos de diagnóstico de laboratorio

Perfil lipídico:

Indicadores: Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos.

Los niveles altos de LDL y los niveles bajos de HDL aumentan el riesgo de desarrollar aterosclerosis. Los triglicéridos elevados también se asocian a un mayor riesgo.

Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva):

Evaluar el grado de inflamación sistémica que puede contribuir a la progresión de la aterosclerosis. La PCR elevada se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

Homocisteína:

Estudio de los niveles de homocisteína en sangre, especialmente si existen antecedentes familiares de aterosclerosis precoz o trombosis. Los niveles elevados de homocisteína pueden contribuir a la disfunción endotelial y aumentar el riesgo de aterosclerosis.

Estos métodos de diagnóstico permiten no sólo determinar con precisión la presencia de aterosclerosis de las arterias carótidas, sino también evaluar el riesgo de desarrollar complicaciones graves como el ictus, lo que es clave para determinar las tácticas de tratamiento y prevenir la enfermedad.

Tratamiento de la aterosclerosis de las arterias carótidas

Comprender los mecanismos de la aterosclerosis es clave para desarrollar estrategias terapéuticas específicas. Es importante señalar que, aunque algunos factores, como la predisposición genética, no pueden modificarse, muchos aspectos de la etiología de la aterosclerosis pueden controlarse mediante cambios en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas.

El tratamiento comienza con una modificación del estilo de vida y terapia farmacológica, que incluye estatinas, antiagregantes plaquetarios y antihipertensivos. En caso de estenosis significativa o enfermedad sintomática, se utilizan métodos intervencionistas, como la angioplastia carotídea y la colocación de stents. En los casos más graves, puede ser necesaria una endarterectomía carotídea.

Angioplastia carotídea y colocación de stent

Proceso paso a paso de la colocación de endoprótesis en la arteria carótida

Cómo se hace: El procedimiento consiste en introducir un catéter a través de la arteria femoral o radial hasta el lugar de la estenosis de la arteria carótida. A continuación se introduce un balón a través del catéter, que se infla para ensanchar la sección estrechada de la arteria, tras lo cual se instala una endoprótesis en este lugar para mantener el lumen de la arteria.
Indicaciones: Estenosis sintomática de la arteria carótida ≥ 50%, si aumentan los riesgos quirúrgicos o existen complicaciones anatómicas. Estenosis asintomática ≥ 60-70%, con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas o acceso limitado a la arteria.
Contraindicaciones: Calcificación grave de la pared arterial, enfermedades infecciosas agudas, mala coagulación de la sangre.
Resultados: La eficacia es comparable a la de la cirugía en la reducción del riesgo de ictus, pero existe riesgo de reestenosis a largo plazo.

Cirugía híbrida endovascular directa

Cómo se realiza: Combinación de cirugía abierta y colocación de endoprótesis. En primer lugar, el cirujano accede directamente a la arteria carótida y, a continuación, el cirujano endovascular realiza la colocación del stent.
Indicaciones: Estenosis u oclusión graves de las arterias carótidas, especialmente si van acompañadas de estenosis de otros grandes vasos de la cabeza y el cuello. Pacientes en los que la colocación tradicional de endoprótesis o la cirugía no son apropiadas debido al alto riesgo o a las condiciones anatómicas.
Contraindicaciones: Contraindicaciones similares para la colocación de stents estándar.
Resultados: Permite controlar con mayor precisión el proceso de restauración de la luz vascular y reduce el riesgo de complicaciones.

Endarterectomía carotídea estándar

Cómo se hace: El cirujano hace una incisión en el cuello en la zona de la arteria carótida afectada, abre la arteria y extrae la placa aterosclerótica junto con el revestimiento interno de la arteria. Una vez extraída la placa, se sutura la arteria.
Indicaciones: Estenosis sintomática ≥ 50% según criterios NASCET o ≥ 70% según criterios ECST. Estenosis asintomática ≥ 60% con una esperanza de vida superior a 5 años y bajo riesgo quirúrgico.
Contraindicaciones: Ausencia de síntomas pronunciados con estenosis menores, enfermedades concomitantes graves.
Resultados: Reducir el riesgo de ictus en 50% o más en comparación con el tratamiento farmacológico.

Endarterectomía carotídea de eversión

Cómo se realiza: Puede ser el método de elección cuando la endarterectomía carotídea estándar resulta difícil debido a las características anatómicas o cuando es necesario minimizar el traumatismo tisular. En la técnica de eversión, el cirujano "da la vuelta" al revestimiento interno de la arteria, empezando por la zona de la bifurcación. Esto permite eliminar la placa aterosclerótica junto con el revestimiento interno de la arteria por completo, minimizando el traumatismo y la necesidad de prótesis vasculares adicionales.
Indicaciones y contraindicaciones: Similar a la endarterectomía carotídea estándar, pero preferible cuando el riesgo de la cirugía tradicional es elevado debido a características anatómicas o fisiológicas.
Resultados: Permite obtener resultados similares a los de la cirugía clásica, al tiempo que reduce el riesgo de complicaciones quirúrgicas y acelera la recuperación del paciente.

Contraindicaciones generales

Contraindicaciones absolutas: Accidente cerebrovascular actual o reciente con déficit neurológico masivo. Afecciones médicas inestables como insuficiencia cardiaca aguda o hipertensión no controlada.
Contraindicaciones relativas: Enfermedades concomitantes graves que reduzcan significativamente la esperanza de vida. Enfermedades vasculares difusas que complican el acceso quirúrgico o aumentan el riesgo de complicaciones del procedimiento.

Para un estudio más detallado de las indicaciones y contraindicaciones de esta enfermedad con el fin de reducir el riesgo de eventos isquémicos y optimizar los resultados clínicos de los pacientes con aterosclerosis carotídea, recomendamos consultar las recomendaciones de organizaciones médicas reconocidas internacionalmente. Entre ellas se incluyen, por ejemplo: Asociación Americana del Corazón y Sociedad Europea de Cirugía Vascular.

Fuentes externas

Catálogo VOKA.
https://catalog.voka.io/
Thapar, A., Jenkins, I. H., Mehta, A., & Davies, A. H. (2013). Diagnóstico y tratamiento de la aterosclerosis carotídea.
BMJ, 346, f1485. Doi: 10.1136/bmj.f1485
Goethem, J. V., Hatsukami, T., Rothwell, P., Brown, M. M., & Moody, A. R. (2021). Roadmap consensus on carotid artery plaque imaging and impact on therapy strategies and guidelines: An international, multispecialty, expert review and position statement.
Revista Americana de Neurorradiología, 42(9): 1566-1575. Doi: 10.3174/ajnr.A6798
Naylor, A. R., Ricco, J.-B., de Borst, G. J., Debus, S., de Haro, J., Halliday, A., ... & ESVS Guideline Review Group. (2018). Editor's Choice-Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: Guías de práctica clínica 2017 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS).
Revista europea de cirugía vascular y endovascular, 55(1), 3-81. Doi: 10.1016/j.ejvs.2017.06.021
Moore, K. J., Sheedy, F. J., & Fisher, E. A. (2013). Los macrófagos en la aterosclerosis: Un equilibrio dinámico.
Nature Reviews Immunology, 13(10), 709-721. Doi: 10.1038/nri3520
Moore, K. J., Sheedy, F. J., & Fisher, E. A. (2013). Los macrófagos en la aterosclerosis: Un equilibrio dinámico.
Nature Reviews Immunology, 13(10), 709-721. Doi: 10.1038/nri3520
Messas, E., Goudot, G. (2020). Management of carotid stenosis for primary and secondary prevention of stroke: state-of-the-art 2020: a critical review.
Eur Heart J Suppl. 22(Suppl M): M35-M42. Doi: 10.1093/eurheartj/suaa162
Dossabhoy, S., Arya, S. (2021). Epidemiology of atherosclerotic carotid artery disease.
Seminarios de Cirugía Vascular. 34 (1), 3-9. Doi: 10.1053/j.semvascsurg.2021.02.013
Jebari-Benslaiman, S., Galicia-García, U. (2022). Fisiopatología de la Aterosclerosis.
Int J Mol Sci. 23(6): 3346. Doi: 10.3390/ijms23063346
Müller, М., Lyrer, P. (2020). Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis.
Cochrane Database Syst Rev. 2020 (2): CD000515. Doi: 10.1002/14651858.CD000515.pub5
Saba, L., Yuan, C. (2018). Imagen de la pared de la arteria carótida: Perspective and Guidelines from the ASNR Vessel Wall Imaging Study Group and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology.
AJNR Am J Neuroradiol. 39(2): E9-E31. Doi: 10.1002/14651858.CD000515.pub5

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