Aterosclerose das artérias carótidas

Epidemiologia da aterosclerose carotídea

A aterosclerose carotídea é uma doença que constitui uma das principais causas de acidentes vasculares cerebrais em todo o mundo. A prevalência da aterosclerose carotídea varia significativamente consoante a localização geográfica, o estilo de vida e a etnia da população.

Diferenças geográficas

• América do Norte e Europa apresentam uma elevada prevalência de aterosclerose carotídea. A investigação mostra que até 10% da população idosa destas regiões sofre desta doença. Este facto pode dever-se a taxas elevadas de comorbilidades, como a hipertensão e a diabetes, bem como a um elevado nível de vida que é frequentemente acompanhado por uma menor atividade física e uma alimentação pouco saudável.

• Países asiáticos estão também a registar um aumento da incidência de aterosclerose carotídea, que se correlaciona com a urbanização e as alterações no estilo de vida. No Japão e na China, por exemplo, o rápido desenvolvimento industrial e as mudanças na dieta para um estilo mais ocidental levaram a um aumento da incidência de aterosclerose.

• Países de rendimento baixo e médio apresentam frequentemente uma menor prevalência de aterosclerose carotídea, o que pode dever-se à idade mais jovem da população e a uma maior atividade física. No entanto, estas regiões têm registado uma tendência crescente de casos com a urbanização e a deterioração da nutrição.

Factores que influenciam a prevalência

• O grau de urbanização e mudanças no estilo de vida da população.

• Disponibilidade e qualidade dos cuidados médicosque afectam a possibilidade de deteção precoce e tratamento das doenças que provocam a aterosclerose.

• Programas nacionais de luta contra o tabagismoO nível de educação e o desenvolvimento económico, que afectam diretamente a saúde da população.

Assim, a aterosclerose carotídea é uma doença multifatorial influenciada por múltiplos factores socioeconómicos e culturais que devem ser tidos em conta no desenvolvimento de medidas de prevenção e tratamento a nível nacional e internacional.

Etiologia da aterosclerose

Os principais factores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose são a hipertensão, a diabetes, o tabagismo, a hiperlipidemia e a história familiar. Cada um destes factores contribui para danificar o endotélio vascular, o que dá início à formação de placas ateroscleróticas. A idade e o género também desempenham um papel importante; o risco aumenta com a idade; os homens são mais susceptíveis a esta doença.

Fisiopatologia da aterosclerose

A aterosclerose é uma doença crónica das artérias, caracterizada por uma alteração do metabolismo dos lípidos e das proteínas, inflamação e a subsequente formação de placas ateroscleróticas, que podem levar a estenose e oclusão vascular. O desenvolvimento da aterosclerose pode ser dividido em várias fases fundamentais:

• Disfunção endotelial: O principal evento no desenvolvimento da aterosclerose é a lesão do endotélio, a camada interna da parede arterial. A disfunção endotelial pode ser causada por uma variedade de factores, incluindo a hipertensão, o tabagismo, a hiperglicemia e o stress oxidativo. O endotélio danificado perde a sua função de barreira, o que aumenta a permeabilidade às lipoproteínas de baixa densidade (LDL).

• Oxidação do LDL: Sob a influência de processos oxidativos, a LDL é convertida em LDL oxidada (ox-LDL), que tem citotoxicidade direta e contribui para a progressão da aterogénese. Estas lipoproteínas modificadas activam o endotélio e atraem monócitos.

• Inflamação e formação de células espumosas:Os monócitos que penetram na parede arterial diferenciam-se em macrófagos, que absorvem o LDL oxidado e se transformam em células espumosas. A acumulação de células espumosas leva à formação de uma mancha de gordura, que é uma manifestação morfológica precoce da aterosclerose.

• Proliferação de células musculares lisas e formação de uma cápsula fibrosa: Em resposta à inflamação e aos danos na parede vascular, as células musculares lisas migram da túnica média para a íntima, onde proliferam e produzem colagénio e outros componentes da matriz extracelular. Isto leva ao espessamento da íntima e à formação de uma cápsula fibrosa de uma placa aterosclerótica.

• Complicações da placa aterosclerótica:Ao longo do tempo, a placa aterosclerótica pode tornar-se instável e romper-se, levando à formação de trombos e à oclusão vascular aguda. Isto pode causar manifestações clínicas agudas, como o acidente vascular cerebral agudo.

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Manifestações clínicas

Nas fases iniciais, a aterosclerose das artérias carótidas pode ser assintomática. À medida que a doença progride e se desenvolve uma estenose significativa, ocorrem ataques isquémicos transitórios ou acidentes vasculares cerebrais isquémicos. Os sintomas incluem dormência súbita ou fraqueza da face, braço ou perna, especialmente num dos lados do corpo, dificuldade em falar, ver ou coordenar-se.

Diagnóstico

O diagnóstico da aterosclerose das artérias carótidas inclui uma série de métodos instrumentais e laboratoriais que ajudam não só a detetar a presença de placas, mas também a avaliar o grau de danos vasculares e o risco de complicações.

Métodos instrumentais de diagnóstico

Exame de ultra-sons com Doppler:

Indicações: Suspeita de aterosclerose das artérias carótidas, presença de sintomas de ataque isquémico transitório ou de acidente vascular cerebral, bem como a presença de factores de risco (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia).

Sinais: Presença de placas ateroscleróticas, estreitamento do lúmen da artéria, alteração da velocidade do fluxo sanguíneo na zona da estenose.

Angiografia por ressonância magnética:

Indicações: Necessidade de imagiologia arterial de alta precisão para avaliar o grau de estenose e a anatomia vascular, especialmente em casos complexos ou equívocos.

Sinais: As imagens podem mostrar a estrutura exacta da placa e a extensão e distribuição da estenose.

Tomografia computorizada (angiografia por TC):

Indicações: Suspeita da presença de placas calcificadas, necessidade de avaliar a possibilidade de intervenção cirúrgica.

Sinais: A TC é capaz de avaliar calcificações no interior das placas e de avaliar com precisão o grau de estenose.

Métodos de diagnóstico laboratorial

Perfil lipídico:

Indicadores: Colesterol total, HDL, LDL e triglicéridos.

Níveis elevados de LDL e níveis baixos de HDL aumentam o risco de desenvolver aterosclerose. Os triglicéridos elevados estão também associados a um risco acrescido.

Marcadores inflamatórios (proteína C-reactiva):

Avaliar o grau de inflamação sistémica que pode contribuir para a progressão da aterosclerose. A PCR elevada está associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares.

Homocisteína:

Estudo dos níveis de homocisteína no sangue, especialmente se houver uma história familiar de aterosclerose precoce ou trombose. Níveis elevados de homocisteína podem contribuir para a disfunção endotelial e aumentar o risco de aterosclerose.

Estes métodos de diagnóstico permitem não só determinar com precisão a presença de aterosclerose das artérias carótidas, mas também avaliar o risco de desenvolver complicações graves, como o acidente vascular cerebral, o que é fundamental para determinar as tácticas de tratamento e prevenir a doença.

Tratamento da aterosclerose das artérias carótidas

A compreensão dos mecanismos da aterosclerose é fundamental para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas direcionadas. É importante notar que, embora alguns factores, como a predisposição genética, não possam ser alterados, muitos aspectos da etiologia da aterosclerose podem ser controlados através de alterações do estilo de vida e de intervenções medicamentosas.

O tratamento começa com a modificação do estilo de vida e a terapêutica medicamentosa, incluindo estatinas, agentes antiplaquetários e medicamentos anti-hipertensores. Em caso de estenose significativa ou de doença sintomática, são utilizados métodos de intervenção, como a angioplastia carotídea e a colocação de stent. Em casos mais graves, pode ser necessária uma endarterectomia carotídea.

Angioplastia carotídea e colocação de stent

• Como é que se faz: O procedimento envolve a inserção de um cateter através da artéria femoral ou radial até ao local da estenose da artéria carótida. Em seguida, é introduzido um balão através do cateter, que é insuflado para alargar a secção estreitada da artéria, após o que é instalado um stent nesse local para manter o lúmen da artéria.

• Indicações: Estenose sintomática da artéria carótida ≥ 50% se os riscos cirúrgicos forem aumentados ou se existirem complicações anatómicas. Estenose assintomática ≥ 60-70%, com alto risco de complicações cirúrgicas ou acesso limitado à artéria.

• Contra-indicações: Calcificação grave da parede da artéria, doenças infecciosas agudas, má coagulação do sangue.

• Resultados: A eficácia é comparável à da cirurgia na redução do risco de AVC, mas existe um risco de reestenose a longo prazo.

Cirurgia híbrida endovascular direta

• Como é efectuada: Combinação de cirurgia aberta e colocação de stent. Em primeiro lugar, o cirurgião acede diretamente à artéria carótida e, em seguida, o cirurgião endovascular executa o stent.

• Indicações: Estenose grave ou oclusão das artérias carótidas, especialmente se acompanhada de estenose de outros grandes vasos da cabeça e do pescoço. Doentes em que a colocação de stent ou a cirurgia tradicional não é adequada devido a risco elevado ou a condições anatómicas.

• Contra-indicações: Contra-indicações semelhantes para a colocação de stent padrão.

• Resultados: Permite-lhe controlar com maior precisão o processo de restauração do lúmen vascular e reduz o risco de complicações.

Endarterectomia carotídea padrão

• Como se faz: O cirurgião faz uma incisão no pescoço na área da artéria carótida afetada, abre a artéria e remove a placa aterosclerótica juntamente com o revestimento interno da artéria. Após a remoção da placa, a artéria é suturada.

• Indicações: Estenose sintomática ≥ 50% pelos critérios NASCET ou ≥ 70% pelos critérios ECST. Estenose assintomática ≥ 60% com uma esperança de vida superior a 5 anos e baixo risco cirúrgico.

• Contra-indicações: Ausência de sintomas pronunciados com estenose ligeira, doenças concomitantes graves.

• Resultados: Reduzir o risco de AVC em 50% ou mais em comparação com o tratamento medicamentoso.

Endarterectomia carotídea de eversão

• Como é efectuada: Pode ser o método de escolha quando a endarterectomia carotídea padrão é difícil devido a caraterísticas anatómicas ou quando é necessário minimizar o trauma tecidular. Na técnica de eversão, o cirurgião "vira para fora" o revestimento interno da artéria, começando pelo local da ramificação. Isto permite que a placa aterosclerótica seja removida juntamente com o revestimento interno da artéria, minimizando o trauma e a necessidade de próteses adicionais para o vaso.

• Indicações e contra-indicações: Semelhante à endarterectomia carotídea padrão, mas preferida quando o risco da cirurgia tradicional é elevado devido a caraterísticas anatómicas ou fisiológicas.

• Resultados: Permite obter resultados semelhantes aos da cirurgia clássica, reduzindo o risco de complicações cirúrgicas e acelerando a recuperação do paciente.

Contra-indicações gerais

• Contra-indicações absolutas: Acidente vascular cerebral atual ou recente com défice neurológico maciço. Condições médicas instáveis, como insuficiência cardíaca aguda ou hipertensão não controlada.

• Contra-indicações relativas: Doenças concomitantes graves que reduzam significativamente a esperança de vida. Doenças vasculares difusas que complicam o acesso cirúrgico ou aumentam o risco de complicações do procedimento.

Para um estudo mais detalhado das indicações e contra-indicações desta doença, de forma a reduzir o risco de eventos isquémicos e otimizar os resultados clínicos dos doentes com aterosclerose carotídea, recomendamos a consulta das recomendações de organizações médicas reconhecidas internacionalmente. Por exemplo, estas incluem: American Heart Association e European Society for Vascular Surgery.

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